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患者拒绝紧急合理医疗的法学思考 2009年第6期  作者:范贞 百瑞律师事务所

  医疗卫生事业在发展的同时也面临着挑战,患者文化教育水平和权利意识日益提高,对医疗服务不断提出新的要求。保护患者权益的基本方式之一就是尊重患者的知情同意权。但是,知情同意权往往与患者的生命、宗教、伦理、我国法律以及国际保护人权理念等多种因素共存,往往明显增加获得知情同意的难度。而其中患者拒绝紧急合理医疗救治,由于可能涉及患者的生命,往往引起社会广泛的关注。本文仅仅从拒绝紧急合理医疗的角度,对拒绝治疗的理论和实践进行初步探讨,供业内人士参考。
  一、知情同意权的民法学原理
  从法律渊源分析,宪法中没有知情同意权的提法,也没有生命健康权的提法。《中华人民共和国民法通则》(下称《民法通则》)中有“人身权、生命健康权”的提法。在此基础上,《中华人民共和国执业医师法》(下称《执业医师法》)、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等详细规定了知情同意权。
  1.知情同意权的权利基础
  知情同意权是建立在人身权基础上的,没有人身权,就没有知情同意权。《民法通则》提到的人身权,其权能与医疗行为相关的包括:①控制权,即民事主体以自己的意识对自身的权利客体进行控制的权利。通过对身体、健康、生命的控制,如患病或受伤时进行治疗以延长生命,享受生命、身体安全的利益。②人身利益处分权,即权利主体对于自己享有的人身利益自主支配的权利。比如捐献骨髓、血液等。但是这种权能不能违背法律、公序良俗,如不能放弃健康或者故意恶化自己的健康状况,即健康权中的健康利益支配权不是无限制的。
  人身权是民事主体固有的权利,不能整体让于或者放弃。同时人身权也是与民事主体须臾不可分离的权利。但是对于无民事行为能力人和限制民事行为能力人,其人身权利由法定代理人和指定代理人代理。
  2.知情同意权与侵权责任
  在侵权行为法中,侵权责任的抗辩事由是针对原告的诉讼请求,被告得以免除或者减轻侵权责任的合法事由。在司法实践中,有些形式上也具备侵权行为的构成要件,但是法律规定可以减轻或者免除该行为人的民事责任。
  理论上一般认为,根据侵权责任抗辩事由发生的原因可以分为两类:正当理由和外来原因。前者是指损害确系被告的行为所致,但是其行为是正当的、合法的,如正当防卫、紧急避险、受害人同意等。
  受害人的同意是指在不违背法律及公序良俗的情况下,受害人事前明确表示愿意承担某种不利的后果。受害人同意作为侵权行为的排除情形具有以下特征:
  (1)受害人愿意承担某种不利后果。但是受害人同意的表示必须出于自愿,因欺诈、胁迫、重大误解等原因作出同意的表示,不能视为同意。
  (2)受害人必须明确的作出同意的意思表示,而不能采取默示的方式。
  (3)受害人自愿承担不利后果的表示必须不违背法律及公序良俗,否则同意的表示即为无效。
  (4)受害人的同意在不利后果发生前作出,如果受害人在损害后果发生后表示自愿承担该不利后果,只能视为受害人自愿免除加害人的责任。
  医疗行为对人体侵袭特性,决定了在诊疗行为前,必须履行知情同意权。该知情同意权免除的是按照诊疗常规治疗时对人体造成的合理、必须的损害的侵权责任。当然,出现医疗事故、医疗差错时,医疗单位不因为患方的知情同意权而免责。
  二、医疗机构和医师的紧急救治义务
  《执业医师法》第24条规定对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。《医疗机构管理条例》第31条规定医疗机构对危重病人应当立即抢救。
  急危患者,一般指患急症或者病情危重的患者,需要紧急合理的医疗处置,否则就会延误时机,导致严重后果。救死扶伤是医疗机构和医师的天职,是医疗机构和医师的法定义务,面对急危患者,医疗机构和医师不能因为医疗费等各种借口延误或者拒绝紧急合理医疗。
  三、紧急避险理论在拒绝紧急合理治疗的应用
  所谓紧急避险,指为了防止公共利益、本人或者他人合法权益免受正在遭受的紧急危险,不得已采取损害另一较小利益的行为,即《民法通则》第129条规定的“因紧急避险造成损害的,由引起险情发生的人承担民事责任”。
  当患者病情危及生命时,紧急合理医疗的重要性明显大于患者的知情同意权,即没有生命就没有建立在生命基础上的知情同意权。因此,患者建立在知情同意权基础上的拒绝紧急合理医疗的决定,应该让位于生命权。根据紧急避险理论,为了救治患者的生命所侵害患者的知情同意权的责任,由患者自身承担。
  四、医院知情同意权的证据补强
  《医疗机构管理条例》第33条规定,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。通常发生医疗纠纷后,医院应该证明履行了知情告知义务,否则将要承担侵权的损害赔偿责任。如果患者拒绝某项紧急合理医疗,医院自然无法获得知情同意证明,诉讼中将承担不利的后果。但是医院是履行紧急救治义务,需要一个合法证明。在这种情况下,医院将患者拒绝紧急合理医疗的情况报告上级卫生行政机关,将来需要时可获得上级卫生行政机关关于医院履行了知情同意权证明,赢得诉讼。
  五、我国患者基于宗教因素拒绝紧急合理治疗处置原则
  1.我国法律对本国公民的相关规定
  《中华人民共和国宪法》(下称《宪法》)第36条对于宗教信仰明确规定,“中华人民共和国公民有宗教信仰自由。……国家保护正常的宗教活动。任何人不得利用宗教进行破坏社会秩序、损害公民身体健康、妨碍国家教育制度的活动”。第33条明确规定:“凡具有中华人民共和国国籍的人都是中华人民共和国公民”。因此,根据《宪法》的规定,我国是不支持我国公民因为宗教原因拒绝合理紧急治疗而损害其身体健康的,也就是说,患者是我国公民,其因为宗教原因拒绝合理紧急治疗而损害其身体健康的,该拒绝无效。
  2.外国人因宗教因素拒绝紧急治疗处置思路
  在欧美常遇到的基督教耶和华见证会成员拒绝输血案例,在我国也时有发生。若是外国人员,他们不是我国公民,也就不适用我国《宪法》第36条对于宗教信仰的明确规定。该情况今后将会日益增加。患者是智力健全的成年人,具备民事行为能力,其作出拒绝紧急合理诊疗的决定是有效的,医院应该尊重。患者若是未成年人,不具备民事行为能力,从保护未成年人角度考虑,其作出拒绝紧急合理诊疗的决定是无效的,医院不应该采纳。
  六、拒绝紧急合理医疗的几种特殊情形
  1.未成年人、精神病人拒绝紧急合理医疗无效
  多数儿童害怕打针,如果某儿童患肺炎需要紧急输液治疗,而该儿童拒绝输液,其父母肯定约束孩子并输液。通常医务人员和家属不认为儿童拒绝输液具有合法效力。因孩子不属于完全民事行为能力人,父母作为法定代理人会为孩子的最大利益作出选择。类似,精神病人超出其认知能力的拒绝紧急合理医疗决定无效。
  2.因恐惧造成重大误解而拒绝紧急合理医疗无效
  英国1997年有一判例,一名孕40周的孕妇,产前检查胎儿臀位,若是自然分娩,50%的几率对胎儿造成严重损伤,对母体伤害较小。孕妇开始时同意剖腹产。但当她看到手术室的手术器械后,因恐惧拒绝剖宫产。医院认为剖宫产是正确的处理,并继续治疗。之后,患者以违反知情权利起诉医方。上诉法庭驳回了患者的上诉,并认为孕妇在手术室看见手术器械出现恐惧,影响正确判断,当时拒绝治疗是片面的,拒绝手术也是无效的。
  从民法角度考虑,患者是因恐惧产生重大误解,即手术器械可能威胁其生命,所以拒绝手术。这种拒绝不是正常神智患者的合理决定,并且其拒绝治疗的后果非常严重,因此,基于社会公共利益和医师的紧急救治义务,医师拒绝患者因恐惧、重大误解而拒绝紧急合理医疗的决定。
  3.国外涉及第三方利益的拒绝紧急治疗无效
  我国胎儿出生前没有民事权利能力,我国法律对胎儿的保护与国外不同。例如1993年,美国有一名30岁的认知能力正常的怀孕32周的孕妇,当时已经破膜,由于宗教信仰的原因,拒绝剖宫产手术,要求自然分娩。但如果不手术,胎儿可能不能成活并对母体造成严重损害,医院最终决定进行剖宫产手术。产后该产妇起诉医院,但法官在判决书中指出,尽管剖宫产手术没有取得患者的同意,但是为了孕妇的身体和未出生的胎儿这项“重大利益”,所进行剖宫产手术和相关后续治疗都是合法的,医院无需承担侵权责任。由此可见,美国法庭在保护第三方的身体和生命特别是胎儿时,强制治疗是公平的、必需的。类似问题在我国,医院可以用紧急避险理论抗辩。
  综上,拒绝紧急合理医疗,是我国医院必将面对的涉及知情同意权并易引起社会关注的法律问题。发达国家拒绝紧急合理医疗的历史,可以为我国提供借鉴。美国、英国、加拿大、德国等发达国家从20世纪六七十年代开始,日益注重保护患者知情同意权,同时也公布了一批针对患者基于知情同意权而拒绝紧急合理医疗引起纠纷的法院判决。上述判决作为法律,决定了这些国家的医务人员和患者面对类似情形的处理方向。鉴于患者就医、医生诊疗在各国的相似性,以及我国人民生活水平日益提高,发达国家已经发生的患者拒绝紧急医疗的某些特殊情况,必将在我国逐渐显现。鉴于我国的国情和法律体制与发达国家不同,我们需要借鉴发达国家处置患者拒绝某些紧急合理医疗情形的原则,更应该结合我国法律法规和国情,作出符合我国特点的处置原则。
  
  参考文献
  ①范贞:《患者自我决定权与医生合理诊疗权孰轻孰重》,载《医师报》2008年7月51日。
  ②范贞:《加拿大Malette v.Shulman拒绝治疗案》,载《北京律师》,2008年第5期。
  ③范贞:《知情同意权的法律构架》,载《中华医院管理》2003年第12期。
  ④Laurie,Graeme.Medicine law and the public interest,Taylor&Francis Ltd.2007:90-98.
  ⑤Exter,Andreden.International health law:solidarity and justice in health care,International Specialized Book Services,2008:128-135.
  ⑥Grubb,Andrew.Principles of medical law,Oxford University Press,2004:851-912.
  ⑦Deutsch Erwin,Medizinrecht,Springer,1997 451-462.
  

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