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略论医疗纠纷举证责任 2009年第6期  作者:万欣 共和律师事务所

  近日全国人大常委会数次审议的《侵权责任法(草案)》(以下简称《草案》)引起了社会的广泛关注。根据新华网的报道,《草案》对目前医疗纠纷中举证责任部分倒置的举证规则进行了重大调整,草案规定,患者在诊疗活动中受到损害,医务人员有过错的,应当承担赔偿责任,将医疗纠纷的举证责任由原来的部分倒置改变为由患方举证医方有过错,即举证责任正置。(《医疗纠纷“困局”能否从此破解?》,http://news.xinhuanet.com/newscenter/2008-12/23/content_10550052.htm下文如无说明,对《草案》相关内容的引用均引自该文)笔者认为,《草案》对医疗纠纷举证责任进行的调整值得商榷,医疗纠纷的举证责任应当在现有规定的基础上进一步细化,而不是进行方向性调整。
  由于《草案》未向社会公布,本文结合《中华人民共和国侵权责任法草案专家建议稿》(杨立新为课题组长,以下简称《建议稿》)进行分析。
  一、从举证规则的统一性角度看,医疗纠纷中作为专家一方的医疗机构应当承担举证责任
  《建议稿》中特别对专家责任辟出专节进行规定。该专家建议稿第91条规定:“以专业知识或者专门技能向公众提供服务的专家,未遵循相关法律、法规、行业规范和操作规程,造成委托人或者第三人损害的,应当依据本节规定承担侵权责任,但能够证明没有过错的除外。”医疗机构提供的医疗服务与会计师事务所提供的财务服务、律师事务所提供的法律服务等一样,都被认为是专家服务,法律要求这些专业人士在提供专业服务时,应当符合相关的水准。考虑到专家所从事服务的专业性,对于专业服务所造成的损害,规定了过错推定的归责原则,由专家方举证证明自己不存在过错。这样的规定充分考虑了在专家服务中,双方当事人对于专业知识掌握的水平处于不对等状态,笔者认为,这个规定无疑是正确的。但是如果对于同属于专家责任范畴的医疗纠纷,又规定由并非专家的患方承担举证责任,显然在同一法律中对于同一类型的民事纠纷将出现两种举证责任,这显然是值得商榷的。
  笔者认为,从专家责任角度看,医疗机构及其医务人员从事的诊疗服务具有极高的专业性,作为专家的一方——医疗机构,在医疗纠纷中应当承担专家责任,证明自己的诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。
  二、从举证能力角度看,医方具有举证能力
  笔者认为,医疗机构在以下几个方面均较患方具有更强的举证能力:
  1.如前所述,医疗机构作为医疗专家,对于其所提供的医疗服务,较之一般患者而言,显然具有更高程度的了解和掌握,由其证明自己没有过错并非不能做到。而且这个难度远低于患方举证的难度。即便存在少数目前医学尚未完全掌握的疾病,只要医疗机构的诊疗行为符合现有诊疗规范,也完全可以证明自己的诊疗行为不存在过错。因此从专业能力来讲,医疗机构较之患方显然更具有举证能力。
  2.医疗机构为患方提供诊疗行为的全过程基本上无法全部再现,相对而言,能够最大程度上再现诊疗全过程的只有病历资料。病历资料绝大部分由医疗机构单方制作和保管,患方除依程序索取,不可能得到医疗机构主动提供的病历。病历的主要部分均由医方单独制作,即使部分病历有患者签名(主要是知情告知书),绝大多数也只在客观病历之中。在医疗纠纷发生之后,按照《医疗事故处理条例》的规定,医疗机构将仅给患方提供客观病历的复印,对于主观病历不予提供复印复制。患者在诉讼前始终无法得到完整病历,在此基础上要求其举证证明诊疗过错显然是不公平的。因此从证据保管的角度看,由医疗机构进行举证更为公平。
  三、举证责任的转移不能将患方推离法院
  无须讳言,当前医疗纠纷存在暴力化倾向,不少患方在发生医疗纠纷以后选择了非法律途径解决纠纷的方式。其中不乏“职业医闹”的身影。究其原因当然很多,但是很主要的一点就是老百姓对于医疗纠纷诉讼解决存在的风险感到不好判断,感觉与诉讼的漫长程序以及高风险比起来,通过非司法程序解决,可以更快获得更高的“收益”。这还是在目前医疗纠纷举证责任部分倒置的情况下,如果将医疗纠纷的举证责任部分倒置作方向性调整,要求患方对医疗机构存在过错进行举证,其后果完全可以想象:可能将大幅度减少患方通过诉讼解决医疗纠纷的比例。笔者认为,对于规范医疗纠纷的侵权责任法来讲,如果由于举证责任分配的原因致使一方当事人放弃选择司法途径解决纠纷,这个规定显然就更值得商榷了。
  四、举证责任转移,无助于解决过度医疗的冲动
  学者陈化认为,正是由于举证责任部分倒置,催生了过度医疗行为。。但实际上这是一个伪问题,并无统计学上的数据加以支持。如果想论证存在这一问题,应当证明在实施举证责任部分倒置的后几年,同病种的诊疗费用出现了大幅度的攀升,这个攀升幅度在去除了物价、人力成本上涨的因素后,仍然明显高于实施举证责任部分倒置之前的正常上升幅度。但是目前并无专家拿出这样的分析结论。仅仅以某医院举证责任部分倒置前后医疗纠纷数量的上升,并不能说明与过度医疗存在正相关关系。
  恰恰相反,根据陈文记载,美国的一项调查显示,300名全科医生当中,有98%的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊,多为病人开具药物等自卫性或者称之为防御性的项目。医生自卫性医疗的目的很明确,就是“避免吃官司”。美国医师会调查,为了避免医疗风险,27%的医生经常对病人进行重复和不当的治疗,50%的医生为病人做无效的检查项目。因为作为判例法国家,美国并未在医疗纠纷民事案件审理中普遍实施举证责任倒置的举证规则,主要仍由患方聘请专家证人进行举证。因此这个调查已经明确的证明举证责任即便正置,也无助于解决过度医疗的问题。过度医疗现象的主要根源在于医疗卫生体制不合理和医务人员逐利主义倾向,诉讼即便有所影响,也仅仅是一个次要因素。试图通过举证责任的转移来解决过度医疗现象,显然是舍本逐末之举。
  五、规定的特殊情况举证,无法解决患方的举证困难
  《草案》虽然规定了两种特殊情况下,即医疗单位拒绝提供医疗过失受害人的病历等诊疗、护理资料,或者篡改、伪造、销毁病历等诊疗、护理资料的,推定医务人员有过失。笔者认为,这两个规定实际上仍然无法解决患方的举证困难。我们逐一进行分析。
  1.医疗单位拒绝提供病历资料。首先,如何定义拒绝提供?提供部分病历资料是否能够被定义为拒绝提供?起码在法律没有明确规定的情况下,医疗机构依据《条例》的规定,仅提供病历中的客观病历部分,并不会被视为拒绝提供病历。因此这个规定并不能解决目前医疗机构仅向患方提供部分病历的现状。其次,即便确认应提供全部病历,患方如何举证证明医院拒绝提供病历资料也不得而知。有人说,患方可以通过提供录音资料来解决这个问题,但是录音资料的证明力是非常低的,患方很难证明自己提供的录音资料中对话人的身份,很难被法院采信。再次,如果医疗机构在患方提出复印复制病历资料时,一开始拒绝,然后若干小时以后再给予提供。事实上这在现实中屡有发生。这样是否属于拒绝提供病历的情形?很难确认。由于这个时间的延误,患方往往对病历的真实性产生很大的质疑,但是法院又很少以此否定病历的真实性。最后,医疗机构有提供病历的义务,但在诊疗行为尚未结束时如何提供?换句话说,患者尚未出院时能否要求医疗机构提供病历?由于病历书写并非完全即时完成,化验单、检查单的结果等均存在延迟,故对于诊疗过程中如何提供病历也存在问题。所以这个规定对于医疗纠纷实践来讲,很难解决患方的举证困难。
  2.关于篡改、伪造、销毁病历等诊疗、护理资料的情形。显然在这个问题上,同样患方要先举证证明存在上述事实,但实际上这仍然是一个不可能完成的任务。首先,如前所述,病历绝大部分由医方单独制作并保管。对于单方书写的病历,医疗机构完全可以采取全部重写的方式,而对于一些检查结果,也并非不可重新出报告,面对这样的“新病历”,谁能够证明这是重写的?除了极个别不可复制的案例(曾有患方将医生撕成碎片的原始病历捡走,然后重新拼出,证明医院后提供的病历系虚假的),基本上不可能证明此病历系重新制作的“新病历”。特别是在相隔不长的时间里重写的病历,即便是文检也无法鉴定出准确书写时间。其次,对于医疗机构隐匿部分病历资料的问题,患方也很难举证。医疗行为非常复杂,某种医疗行为是否发生,患方很难举证。所以这个规定无法解决患方举证困难的问题。这两个的规定充其量是给患方画了个饼,很难充饥。
  综上所述,笔者认为,对医疗纠纷的举证责任分配方式进行调整或者细化,均应当考虑到举证能力和社会公平,以及哪种举证责任分配方式能够促使医疗纠纷通过司法程序解决,把医疗纠纷引向法院而不是相反。
  
  参考文献
  陈化:《举证责任倒置引发过度医疗的伦理思考》,载《中国医学伦理学》,2006年第2期,第24-26页。
  

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